大動脈瘤
動脈瘤は動脈の変性疾患により動脈壁が弱くなり次第に拡大してくる病気である。大動脈〜末梢動脈瘤まで全身の動脈に発生するが、大動脈瘤は上行胸部、弓部、胸部下行、胸腹部、腹部大動脈まで全ての部位に発生する。
大動脈瘤は大きくなっても無症状で経過するため患者さんが自覚することはほとんどなく、通常はX線撮影やCT検査などで偶然発見されることが多い〈図1 b,c〉。問題は自覚症状が無くても破裂する危険性があり、一旦破裂すると急死する危険性が高い。そのため胸部では直径6cm、腹部大動脈では4〜5cm 以上で破裂の可能性が高くなるので人工血管置換術やステントグラフト挿入術により治療される。
腹部大動脈瘤（AAA）
直径3cm以上は腹部大動脈瘤と定義され、腎動脈下腹部大動脈に好発する〈図1 a,b,c〉。年間0.5cmずつ拡大し、瘤径4cmを超えると1年以内の破裂率が15%に達するので、4〜5cmをもって手術適応とされている〈図2〉。背景因子として高血圧症とは関係なく発生するが、破裂とは関係する。通常、自覚症状はなく、腹部の拍動性腫瘤を自覚しCT検査で確診される。治療は開腹による人工血管置換術とステントグラフト留置術とがある。
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腎動脈直下腹部大動脈瘤
この大動脈瘤は瘤が腎動脈直下まであるため人工血管中枢吻合を行うには腎動脈上で大動脈を遮断が必要があります。腎動脈上の遮断は腎動脈への血行を遮断することになり30分以上の遮断を行うと急性腎不全が発生するため、それを防止するには血管吻合時間を30分以内に終了して腎血行を再開するか、それ以上の時間を要する場合には腎動脈への血行を確保する必要があります。
治療
ステントグラフト留置術（EVAR：Endo-Vascular Aneurysm Repair）
金属性の格子状の筒を人工血管布で包んだステントグラフト（既成人工血管）をカテーテルで動脈瘤内に誘導して内腔に留置する方法です。低侵襲ですので高齢者や全身状態の不良な患者さんに適しています〈図3 a,b〉。
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人工血管置換術
お腹を切開して大動脈瘤を切開し人工血管に置き換える方法。開腹到達法と腹膜外到達法があり、前者は腸管が露出するため手術後の開腹が遅れ、腸管癒着による腸閉塞の合併症の発生があり得る。腹膜外到達法は腹部を横切りにして腸管を表に露出させない方法で〈図1〉、大動脈置換を行う手術です。開腹法で起こりうる腸管合併症がなく術後の回復が早い。
腹膜外到達法による腹部大動脈人工血管置換術
当科では通常、腹膜外到達法を採用しています。左側腹部を臍に向かって約15cm切開し腹膜の外側から大動脈瘤に到達します。大動脈に到達するまで開腹手術よりも時間がかかりますが、術後の回復過程は歴然と違い良好です。
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腹部大動脈瘤人工血管置換術の合併症
腹部大動脈瘤人工血管置換術には特有の手術合併症がありますが、その対処法は確立されており、適切に手術が行われれば合併症は発生しません。主な合併症は以下に示すように9つあります。
人工血管吻合部12指腸瘻
最も重大な合併症で人工血管感染が必発なため死亡率は70%に達する。
人工血管感染
上記以外に約1%の人工血管感染が発生する。治療は同様に困難で死亡率は30%以下。〈図2〉
下部大腸虚血/腸管壊死