血管外科医 笹嶋唯博 MD,PhD. Tadahiro Sasajima MD,PhD.

足壊疽:ASO・糖尿病・血液透析

足壊疽:ASO・糖尿病・血液透析

  • 糖尿病足壊疽ASO・糖尿病・血液透析
  • 足趾壊疽に対する下肢救済治療の実際

糖尿病足壊疽
ASO・糖尿病・血液透析

糖尿病のある閉塞性動脈硬化症(ASO)とはどんな病気か?

糖尿病は動脈硬化症の主要な原因で膝下の細い動脈にASOが発生し、さらに神経障害による微小血管の血行障害、感染にかかりやすい、血管の石灰化(石の管になる)を来すなどのため壊疽の進行が速く、切断率が高い危険な病気。

ASOという病気は、糖尿病のない人にも起こりますが、それはたちのよいASOで、糖尿病のあるASOは糖尿病の無いASOに比べて大切断になる可能性が5~20倍と言われています。糖尿病にASOが加わると大小の足趾壊疽を発生しやすくなります(図1)。趾壊疽に留まる場合には、血管移植手術(バイパス)により容易に下肢救済ができます(図2)。しかし適切な治療が行われないまま経過すると潰瘍・壊疽は進行し(図3)、さらに感染が加わると小潰瘍でも急速に拡大、重症化して、切断の危険性がでてきます(図5)。壊疽が拡大して広範壊疽となった場合には下肢救済治療は長期間が必要になり、治療法も複雑になります。下肢救済の手術は血管移植手術だけでなく組織移植手術を行って壊疽で失われた組織欠損を修復する、いわゆる遊離筋皮弁移植による足形成手術が必要になって来ます(図6 a~e)。バイパス手術と遊離筋皮弁移植法を併用する方法は実施できる施設が限られますが、それを採用することにより足底の全欠損や骨が大きく露出して大切断せざるを得ない例(図7)や足底の広範組織欠損(図8 a~f)などでも下肢救済が可能となります。広範な潰瘍・壊疽でも足背部や下腿など体重のかからない部位では遊離筋皮弁移植手術は必要なく、バイパス手術を行った後きれいな肉芽が形成された時点で皮膚移植を行って治癒させる事ができます(図9,10)。

糖尿病+維持透析例の閉塞性動脈硬化症(ASO)
とはどんな病気か?

糖尿病のASOは重症ですが(前述)、それに透析が加わると末梢循環障害や動脈石灰化が極めて高度になるため足壊疽はさらに難治性で救済の難しい病状を発生します。

糖尿病のASOが重病なことは前述のとおりですが、最も治療が難しいのは、糖尿病で維持透析を受けている方のASOです。動脈閉塞と石灰化が微小動脈にまでおよぶため(図11)、血行障害もさらに高度になり、加えて週3回の透析は血行障害を促進します。そのため感染と壊疽の進行が速く、下肢救済ではこれらの適確、迅速な診断が重要で(図12)、わずかな見落としが救済の機会を失しなわせる可能性があります。血管移植手術が上手く行われても、壊疽切除後の傷や感染創の治りが悪く、治療期間が長期に及びます。血行障害の再発は感染壊疽を急速に悪化させて、重要骨骨髄炎(図13)や化膿性足関節炎(図14)など切断必至の病状になる可能性があるため下肢救済が完全に達成されるまでは余談を許さない病状が続きます。血管移植術(バイパス術)は血行障害に対し最も有効な治療法ですが、移植した血管に異常を発生する頻度が高く、バイパスの修繕手術や再手術が必要になる例が少なくありません(25%)。とはいえ下肢救済のためにはまず血行障害を改善・維持することが不可欠でバイパス手術は、最も信頼できる治療法です。

下肢救済治療実績

旭川医科大学(2001-2013)と江戸川病院血管病センター開設後(2013-2017)の治療実績を提示します(図15,16,17)。
この結果で分かるように下肢切断は5年後でも10人に一人しか切断になっていませんし、透析でなければほとんど切断になることはありません。切断の主因は重要骨の骨髄炎(図13)や化膿性足関節炎(図14)で、バイパスに用いる血管(患者さん自身の静脈)が既にバイパスに使用されてなくなってしまった場合です。

江戸川病院血管病センター 旭川医科大学
糖尿病 81% 糖尿病 80%
透析例 (211) 非透析例 (100) 透析例 (242) 非透析例 (159)
下肢救済率 5年 87% 87% 99%
バイパス開存率 5年 82% 92%

バイパス術

下肢血行障害の症状には間欠性跛行と重症虚血があり、前者は膝から上の動脈閉塞症であり、後者は膝上~膝下動脈のいずれの閉塞においても発生し、その治療では、バイパス術が即効性、確実性、長期耐久性、およびどの様な例にも実施できる信頼性などの点から第一選択の治療法です。糖尿病足壊疽では主に“ふくらはぎ”から足部の細い動脈に閉塞病変が発生します(図18)。これに特有な末梢循環障害や石灰化(図11)および感染抵抗性から血行障害(虚血)と感染の相乗効果により壊疽が急速に進展、拡大することから、特に確実な血行再建術としてバイパス術が採用されるべきです。バイパスの実施に当たっては動脈閉塞症の確実な診断が必要で、直接動脈に薬剤を注入して病変を映し出すIADSAと言う方法がとられます(図19)。造影CTやMRAは低侵襲の検査ですが、糖尿病や透析例の血管では石灰化があるためバイパス手術を目的とする検査には無効です(図20) 。糖尿病/維持透析例の動脈病変が膝下から足部動脈に好発することから、それに対するバイパス術はほとんどが足関節以下の動脈へのバイパスが行われます(図21)。バイパスのために移植される血管は下肢または腕の静脈が使用されます。

カテーテル治療

カテーテル治療とは血管内治療(Endovascular therapy: EVT)といわれ、血管を切開することなく針を刺して そこからカテーテル(プラスチック製の細い管)を血管内に挿入し、カテーテ ルの先に付いている特殊なプラスチック製の風船で狭くなった部分を高圧で押し広げる方法です。簡単な治療なので患者さんの体への負担は小さいのですが、血管を無理に押し広げるため血管が広がると同時に血管の壁が高度に傷められます。血管の壁、特に内膜(壁の内側)に裂け目ができ、また血管壁の細胞は死滅します。“徹底的に血管を広げました”と言う医師がいますが、それは“徹底的に血管を傷害しました”ということですので、その後に起こってくる生体反応が重大な問題を引き起こしてきます。傷害された血管は修復しようと反応をはじめます。傷害が高度で血流が少ない場合には修復前に血液の塊(血栓)ができて急性血栓閉塞を起こすことがあります(図22)。その時期を乗り越えると次の修復機転として、内面に平滑な膜が形成されますが、問題はこの膜が一定で治まらずに厚さを増し続け(内膜肥厚といい、血管内側の壁が厚くなってくる生体反応)、内腔が再び狭くなってきます。これが再狭窄といわれる合併症で、放置されると壊疽は悪化する一方、血管は再閉塞となります。この反応は1~数か月の間に発生し、全く治療前の状態に戻ってしまい、壊疽は一層拡大します(図23)。この現象は細い血管ほど起こりやすく、細い血管に病変が発生する糖尿病では繰り返しEVTが必要になるわけです。また石灰化動脈では十分に拡がらず効果が不十分な場合も少なくありません。これらの理由によりEVTは治療が簡単で,太い血管には有効ですが、細い血管や石灰化した血管には効果が不確実で長持ちしないため糖尿病患者さんの血管病変の治療には向いていないのです。

足趾壊疽に対する
下肢救済治療の実際

糖尿病足壊疽を中心に治療方針をまとめて示します(図24)。以下には潰瘍/壊疽の大きさによる治療法の実際を解説します。

小さい潰瘍・壊疽(趾1~2本の壊疽)の治療

小さい潰瘍・壊疽(図1 a,b,c,d; 図2)は血管移植手術により2週間で退院でき、潰瘍や壊疽の切除部分は1か月で自然に閉鎖します。透析患者さんではもう少し長くかかりますが、下肢の切断はあり得ません。

趾に限局した潰瘍は血管移植手術を行って2週間以内に退院し,以後は潰瘍が自然に治るまで自宅でご自身(ご家族)で処置をします。通常、糖尿病では1~2ヶ月で完治しますが、透析患者さんでは2~3ヶ月を要します。趾壊疽の場合は、血管移植をした後、同時に黒変した壊疽部分のみを切除(趾切断)します(図2 a,b,c)。以後は潰瘍の治療と同様に自然に傷が閉鎖するのを待ちます。治療期間は潰瘍と同じです。

中等度~広範壊疽の足救済治療

中等度(図3, 12)から広範壊疽(図6,7,8,9,10)では救済まで3段階の治療・手術が必要で、完治まで2〜6か月を要します。踵が救済できれば義足なしで歩行ができます。しかし長距離の歩行では足組織欠損の具合により専用の靴型装具の作成、着用が必要です。

3段階治療の方法
第1段階血行再建術

まずは血行障害を改善させるため血行再建を行います。糖尿病足壊疽では多くの場合感染を伴うため、感染抑制のために血行障害が軽度であっても血行再建が必須で、透析の有無、心不全や低心機能例などに関わらずバイパス術が第一選択の治療法です(図6 b上段)。バイパス術が完了したら直ちに壊疽の切除を行います(図6 b下段)。カテーテル治療は再狭窄により壊疽を悪化させるので広範壊疽には行うべきではありません。

第2段階感染創の治療

血行障害に対し適切な血流改善が得られたならば、壊疽はそれ以上進行しません。壊疽は感染を伴うため、感染に対する治療が不可欠で,それに対する治療が不適切ならばやはり壊疽は進行します。血行再建後はむくみにより感染が進行しやすくなり、また血行障害が再発した場合には感染が急速に悪化し壊疽は拡大します。そのため感染と血行障害の両方に専門的な知識と治療経験が必要です。形成外科が血行再建術後、単独で感染創の治療に当たることは奨められません。感染が抑制されたら肉芽形成を促進するためスポンジを創に当てて陰圧吸引する治療(NCWT: Negative Pressure Wound Therapy)を開始し、新鮮な肉芽形成を待ちます(図6 c)。

第3段階足部の形成術

壊疽を切除し、感染を抑制できたら、最後に足趾の形成が必要です。壊疽が小さい場合には自然になおりますが、壊疽が大きい場合は2回目の手術として創をふさぐために植皮や組織移植術が必要です。皮膚欠損がいくら広範囲でも表在性であれば遊離筋皮弁ではなく植皮手術を行います(図9,10,12)。骨が露出していなければ遊離植皮術、足の骨が広範囲に露出しているような場合(図7)や足底欠損には、遊離筋皮弁移植術を行います(図6 d,e, 8 e)。いずれにしろ潰瘍・壊疽が再発することなく、少しでも快適に歩けるようにするため足趾をできるだけ大きく残す(助ける)治療方針と治療法が必要です。

救肢治療前または後の心臓の治療

最後は、足だけではなく全身病としての治療です。ASOでは、その60%が虚血性心疾患(心筋梗塞の原因)を合併していますので心臓の血管の検査を手術前に行い、必要ならば治療も行います(図25)。心臓弁の病気は手術前の心臓エコー検査により診断され、心臓の弁に高度の異常がある場合は治療が必要ですが、特に重症な大動脈弁狭窄症は手術ができない場合があります。心臓以外に、25%で脳動脈・頸動脈病変を合併しています。これらはいずれも足が悪いためあるいは糖尿病のために症状がでない、いわば隠れている致命的病気で,突然死の原因です。足だけの治療に気をとられていると心筋梗塞、心不全や脳梗塞で急死するということになります。従ってASOによる足趾壊疽は全身病であるという認識 が重要で、下肢に加えて、心臓と脳血管の3つに注目した診療を継続してゆくことが重要です。

足壊疽はどこまで救済可能で、どの様な例が大切断となるか

肌色の生きている部分が踵を含めて1/3以上残っていれば救済可能です(図26,27 a)。救済の条件として、1. 壊疽や感染(膿瘍)が足首を超えて拡がっていないこと(図27 b)、2. 足関節骨の骨髄炎や化膿性足関節炎がないこと(図13, 14)、3. 重症な心臓の病気(大動脈弁狭窄症、重症低心機能など)がないことなどがあります。下肢救済治療により切断を免れて自力で歩きたいという意欲のない患者さんは治療を進める上で大きなマイナス因子です。

血管移植手術では、生きている組織を救済するわけで、黒変して既に死んだ組織は助かりません。そのため壊疽(紫色~黒変の部分)がどこまで拡がっているかにより救済の可否が決まります。足首から下に肌色の部分が1/3以上残されていることが必要で(図26)、足首から上に黒変や感染膿瘍が及んでいる場合、足関節形成骨の骨髄炎がある例などは救済できません(図27 b, 図13)。実際に救済された広範壊疽の例をご参照ください(図6~9)。医学的救済の最低条件として、1. 生きている組織が踵を含めて半分以上残っていること、2. 足首から上に感染が及んでいないこと、3. 足関節形成骨の骨髄炎がないこと、4. 重症の心臓疾患(弁駁疾患、特に重症な大動脈弁狭窄症や低心機能)がないことなどが必須ですが、患者さんの条件として、5. 患者さんが歩こうという意欲があること、6. 数回の手術に耐える忍耐があることなどが上げられます。下肢を救済する目的は当然ながら歩くためです。そのため歩く可能性のない患者さんは基本的には救済の対象にはなりません。脳梗塞や他の重大な疾患で寝たきりとなった患者さんは原則的には救済の対象にはなりませんが、自力で日常生活上何ができるかを考慮する必要があります。日常会話ができるか、座位を保持できるか、車イスへ移動できるか、自力で食事がとれるかなどは救済を検討すべき条件です。

下肢救済治療期間

最初から適切な治療が行われれば難しいことはありません。小潰瘍・壊疽では血管移植手術後2週間で退院でき、1か月で潰瘍が治り日常生活に復帰できます。足先から半分以上に及ぶ広範壊疽では不適切な治療の繰り返しにより悪化した場合が多く、救済は可能ですがが、簡単でなく治療に3~6ヶ月を要します。

大切断を回避して、自力歩行を可能にするため種々の治療手段を駆使して足を救済しますが、治療期間は壊疽の大きさによって決まります。小さい趾潰瘍・壊疽(趾1~2本の壊死)ならば手術後2週間で退院でき、潰瘍や壊疽切除創は約1か月以内に治ります(図1 a,b, 図2)。一方、足趾広範壊疽(全趾および足部の半分が壊疽;図1 e~i, 図3,6,12)の場合には壊疽の大きさと感染の程度により治療期間は異なりますが、一般に3か月から6か月、最長1年くらいかかる例もあります。広範足壊疽の救肢治療は3段階に分かれます。1. 血管移植手術、2. 壊疽切除創の浄化、肉芽形成促進処置、3. 足形成手術の手順で数回の手術が必要です。そのため救肢には医師も高度の治療技術を駆使しますが、長期の治療に対する患者さんの忍耐と救肢に対する熱意が求められます。この様な状況になる最大の原因は不適切な初回治療の継続です。実際、他院でいろいろな治療を受けたがうまく行かず、切断宣告されたために下肢救済を求めて来院されます。手術が必要ないのに無用な手術を受けて悪化した方、逆に手術が絶対に必要なのに手術が不可能と断じられ、無意味なカテーテル治療や血管新生治療などを強いられて悪化した例、突然の下肢切断宣告に驚いてインターネットでセカンドオピニオンを求められる方など様々です。様々な治療の失敗はいずれも下肢救済手術を困難にするもので、もし最初から適切な治療が行われていれば、容易に救肢が達成されると考えられた例がほとんどです。

血行障害のない糖尿病足壊疽の治療

糖尿病ではASOがなくても大・小の潰瘍・壊疽を発生し(図28)、主因は感染です。趾骨髄炎では趾切断が必要です(図28 d,e)。細菌毒による感染壊疽は処置が不適切な場合には急速に拡大し、大切断の原因になります。切断を回避するには切開、排膿、壊死組織切除などで治癒する場合(図29)と大きい組織欠損を形成して組織移植手術が必要となる場合があります(図30)。

足壊疽を来すその他の病気と治療方針

足壊疽により切断の危険性がある病気はASOが90%を占めますが、他にバージャ-氏病(2%)、膠原病随伴血管炎(3%)、shaggy aorta syndrome(4%)などがあり、ASOとは治療方針や治療法が異なりますので,まずは壊疽の原因となる病気の確定診断が極めて重要です。

足壊疽は、最近、急増を続ける糖尿病/維持透析例ばかりが注目されていますが、これら以外にも足壊疽を来すいろいろな病気があり 、治療方針は異なります。下肢血行障害よる壊疽は、同じようにみえても、病気の原因、虚血重症度、血管病変重症度などにより、治療方針や治療法が大きく異なってきます。内科的治療がよいか、血管拡張術(カテーテル治療)がよいか、血管移植手術が必須か、それらの併用療法か、あるいは血行再建を急ぐべきか、様子をみるべきかなど病因や病態によって治療効果が長期保証される適切な治療法の選択が重要です。病気により治療法が異なるので、疾患の特徴、病理・病態を包括的に理解した上で、適切な治療を行わなければならなりません。
以下はASO以外にしばしば経験される病気です。

  • バージャー病(図31)(詳細はこちらのページ

    若年(20-40歳代)喫煙男性にみられる動脈閉塞症で、足趾壊疽により下肢切断となるため難病に指定されているが、禁煙さえ徹底すれば悪化することなく回復に向かう良性疾患。壊疽が大きい時、潰瘍の痛みが強い時、耐え難い間欠性跛行(一定の距離を歩くとふくらはぎや足の裏が痛くなる)が回復しない時などは血管移植手術(バイパス)が必要。バイパス術は特に専門的な技術と経験を要するが 、最も有効な第一選択の治療法である。カテーテル治療は本疾患の知識のない医師により行われているが、急性閉塞の危険性や長期の開存性に問題があるため行うべきでない。禁煙すれば大切断はあり得ない。

  • 膠原病随伴血管炎(悪性関節リュウマチ、SLE、強皮症などの血行障害)(図32)

    足部の小動脈閉塞により足趾潰瘍・壊疽を発生する。ステロイド治療が必須で、動脈閉塞による難治性潰瘍・壊疽には血管移植手術(バイパス)が必要。カテーテル治療は病状を悪化させるので決して行うべきでない。

  • 膝窩動脈外膜嚢腫や膝窩動脈捕捉症候群などの動脈圧迫性疾患(図33)

    下肢の血行障害で間欠性跛行を主症状とし、壊疽を発生することはない。動脈閉塞が発生する前に外膜嚢腫は早期切除、捕捉症候群は動脈変性がなければ圧迫腱の切離で治癒。既に狭窄・閉塞例は血管移植手術(バイパスか置換術)。

  • 心房細動、心筋梗塞後、大動脈瘤、末梢動脈瘤などに由来する血栓塞栓症

    血栓摘除術で完治するが、塞栓発生部位(心臓や大動脈)の治療が必須。膝窩動脈瘤は発見されたら早期切除・血行再建。

  • 微小粥腫塞栓症(シャギーアオルタ shaggy aorta syndrome)(図34)

    動脈の内面に形成蓄積された粥腫(コレステロールの塊)が大きくなって突然、破裂し、その中の微小な屑(“おから“のようなもの)が血流にのって足趾の小動脈をつまらせる病気。突然の疼痛で発症し、多くは1~2週間くらいで小趾か母趾側が壊疽になる。その後も激痛が続くが、生組織と壊疽部分の境界が明瞭になるまでは外科的治療(壊疽切除や趾切断)は行うべきでない。その間、鎮痛治療(鎮痛剤内服や神経ブロック)が必須で、3~6か月を要する。